近期我们收治了一些抗病毒治疗结束后不久很快又复发的慢性丙型肝炎患者,分析他们既往的治疗情况发现,大多数患者的复发是由于治疗不规范所导致。其实如果能够规范治疗,绝大多数丙肝患者是可以治愈的,治愈的标准是停药半年后HCV RNA能够始终保持阴性。丙肝通常进展缓慢,症状不明显,因此常用“静悄悄”来形容其发病特点,但是感染丙肝病毒后大约50%—80%的患者会发展为慢性肝炎甚至肝硬化和肝癌,感染20年后肝硬化的发生率约为10%—15%。虽然丙肝的预后较差,但值得庆幸的是目前丙肝已经是一种可以治愈的疾病,而且全世界范围内的治疗方案都是一样的。丙肝病毒分不同的基因型,通常基因I型预后较差,且对治疗的应答也差,而中国慢丙肝患者的病毒基因型大多是I型,因此既往认为中国的丙肝治疗效果差。但是近几年越来越多的临床数据显示中国人丙肝治愈率要更高,这是为什么呢?原来丙肝的治疗效果除了与病毒的基因型等因素有关外,还与感染者自身的某些染色体基因型有关,并且病毒的基因型与感染者自身的基因型相比,后者更重要。目前非常明确的是如果感染者第19号染色体上的IL-28B基因型是CC型的话,通常治疗后持久应答率高,也就是治愈率更高,而中国人恰恰70%以上都是CC型,因此中国的慢丙肝患者治愈率会更高。但是我经常会接诊一些停药后很快又复发的丙肝患者,通过分析复发的原因,发现大多数是治疗不规范所导致,包括选择药物的种类、药物的剂量及使用方法、疗程等原因。由于丙肝治疗的疗程较长且费用多,而一旦复发后就需要重新开始治疗,这样一方面增加了经济负担,同时疾病也会随之进展,因此建议患者还是应该在有经验的医生指导下进行正规的治疗。
[摘要] 目的 了解免疫耐受期慢性HBV感染者临床及肝脏病理特征 方法 分析98例免疫耐受期慢性HBV患者年龄、性别、血清HBV DAN水平、肝脏炎症活动度及纤维化程度、肝脏HBsAg和HBcAg表达情况。并对不同血清ALT水平的肝脏炎症活动度及纤维化程度进行比较 结果 98例患者中,< 30岁者83例,占84.7%,≥ 30岁者15例,占15.3 %。有48.0%感染者的母亲HBsAg阳性;所有感染者血清HBV DNA为高水平复制,>107 拷贝/mL者占78.6%;仅5例(5.1%)感染者肝脏炎症程度为G0,余93例(94.9%)均有轻度炎症反应,其中G1 64例(65.3%),G2 29例(29.6%);有56例(57.1%)肝脏无明显纤维化,余42例(42.9%)有不同程度纤维化,其中S1 23例(23.5%),S2 14例(14.3%),S3 5例(5.1%),未发现肝硬化。血清ALT在正常范围内较高水平的耐受期感染者肝脏纤维化程度明显高于ALT低水平者(P 防治指南”中提到慢性HBV感染的自然史分为3期:免疫耐受期、免疫清除期和非活动或低(非)复制期,不同时期的ALT水平、HBeAg状态及HBV DNA水平均有各自的特点。因此,既往报道过大量关于健康携带者或慢性无症状HBV携带者的肝脏病理,实际纳入对象包括了免疫耐受期和非活动复制期两个时期的患者。本研究拟对临床诊断为免疫耐受期的感染者进行临床资料搜集及肝脏病理检查,以探讨免疫耐受期HBV感染者临床与肝组织变化特点。材料与方法一、患者来源 98例免疫耐受期HBV感染者选自天津市传染病医院2005年1月~2006年8月收治的患者。免疫耐受期的诊断标准是血清HBsAg 和HBeAg 阳性,HBV DNA >105 拷贝/mL,血清ALT水平正常[1] 。所有患者均为体检发现感染HBV,并间断进行肝功能(包括血清ALT、AST、TBil等)及HBV标志物检测,HBeAg和HBV DNA始终阳性,在肝组织学检查前1年内均至少检测2次肝功能,所有结果均在正常范围内。入选患者均排除HAV、HCV、HDV、HEV及HIV感染,均未接受过保肝、抗病毒及免疫调节剂治疗。二、研究方法1.肝功能:采用全自动生化分析检测血清ALT、AST、TBil水平。2.血清HBV标志物:ELISA法检测HBsAg、HBeAg、抗-HBe和抗-HBc,试剂由华美生物制品有限公司提供。3.血清HBV DNA水平:荧光定量PCR法检测HBV DNA,试剂购自中山大学达安公司,HBV DNA正常上限值<1×103 拷贝/ mL。4.肝组织病理学检查:B型超声引导下行1秒钟快速穿刺活检术,肝组织长度>1.5cm,内部结构至少包含3个完整的汇管区。标本用10%甲醛固定,石蜡包埋,常规制片,苏木精-伊红、MASSON双染色,由两人双盲读片,肝组织病理学诊断参照2000年病毒性肝炎防治方案中的慢性肝炎病理分级、分期标准,将炎症活动度(G)划分为0~4级,纤维化程度(S)划分为0~4期[2]。5.肝内HBsAg、HBcAg检测:采用S-P法进行免疫组织化学染色,HBsAg、HBcAg及免疫组织化学PV-9000试剂盒购自北京中杉生物技术有限公司,严格按说明书操作,取已知血清HBsAg、HBeAg、HBcAb阳性,且肝细胞HBsAg、HBcAg表达阳性患者肝组织作阳性对照,PBS代替一抗作空白对照。DAB显色,中性树胶封片。免疫组织化学半定量判定标准:无色为阴性,棕黄色为阳性。6.统计学处理:计数资料采用 c2 检验。结果一、免疫耐受期慢性HBV感染者年龄和性别分布98例免疫耐受期患者中男67例,占68.4%,女31例,31.6%。年龄4~41岁,平均(23.5±10.6)岁,其中4~19岁33例,占33.7%,20~29岁50例,占51.0%,≥30岁15例,占15.3%。二、免疫耐受期慢性HBV感染者的乙型肝炎家族史98例免疫耐受期患者中母亲HBsAg阳性者47例,占48.0%,除母亲外,家族中其他有血缘关系的成员HBsAg阳性者18例,占18.4%。无明确家族史者33例,占33.7%。三、免疫耐受期慢性HBV感染者血清HBV DNA水平98例免疫耐受期患者血清HBV DNA均呈高水平复制,105 ~108 拷贝/mL。其中105 ~106拷贝/mL6例,占6.1%;106 ~107拷贝/mL 15例,占15.3%;107 ~108拷贝/mL 61例,占62.2%;>108拷贝/mL 16例,占16.33%。四、免疫耐受期慢性HBV感染者肝脏组织学特点98例免疫耐受期患者中,仅5例肝脏无明显炎性反应(G0),占5.1%,其余患者均表现为汇管区及小叶内的轻度炎性改变,其中64例炎症程度为G1,占 65.3%;29例炎症程度为G2,占29.6%。56例肝脏无明显纤维化改变(S0),占57.1%;其余42例表现为不同程度的纤维化,占40.8%。其中23例为S1,占23.5%,14例为S2,占14.3%,5例为S3,占5.1%,未发现有肝硬化改变者。五、免疫耐受期慢性HBV感染者肝组织HBsAg和HBcAg表达情况98例免疫耐受期患者中肝组织HBsAg阳性者79例,占80.6%,肝细胞内HBsAg表达形式主要为胞质包涵体型和胞质均匀型,少数为胞膜型,阳性细胞多呈弥漫性或集落性分布;HBcAg阳性者80例,占81.6%,主要分布于肝细胞核内,多呈胞核型,部分为浆膜型。六、不同ALT水平的免疫耐受期慢性HBV感染者肝组织炎症和纤维化的区别根据文献报导【3-4】以ALT水平为20U/L为界限,将免疫耐受期HBV患者分为ALT低水平组(ALT ≤ 20 U/L)和高水平组(ALT 20 ~40 U/L),分别比较两组患者肝脏病理变化情况,见表1、2。ALT低水平组中肝脏炎症分级为G0的患者比例明显高于高水平组,而炎症分级为G2的比例明显低于高水平组,但差异无统计学意义(c2 = 3.66,p = 0.1604);ALT低水平组中纤维化分期为S0的比例明显高于高水平组,而ALT高水平组的纤维化分期明显高于低水平组,差异有统计学意义(c2 = 8.1123,p = 0.0437)。表1 不同丙氨酸转氨酶水平的免疫耐受期慢性乙型肝炎病毒感染者肝脏炎症分级比较ALT(U/L) 例数G0G1G2例 数 百分比(%)例 数 百分比(%)例 数 百分比(%)≤ 20 40 4 10 26 65 10 2520~40 58 1 1.7 38 65.5 19 32.8表2 不同丙氨酸转氨酶水平的免疫耐受期慢性乙型肝炎病毒感染者肝脏纤维化程度比较ALT(U/L) 例数S0S1S2S3例数 百分比(%)例数 百分比(%)例数 百分比(%) 例数 百分比(%)≤ 20 40 29 72.5 8 20 2 5 1 2.520~40 58 27 46.5 15 25.9 12 20.7 4 6.9 讨论本研究的免疫耐受期HBV感染者中,以20~29岁最多,占51.0%,可能原因为此年龄段面临升学、就业、结婚及生育等问题,更愿意接受有创检查以便客观了解病情。资料显示免疫耐受期可历时10~40年[5],本组患者>30岁者占15.3%,最大41岁,其肝损伤为轻度(G1S1),提示少数患者耐受期可持续较长,应继续随访这些患者,以了解耐受期持续时间长的感染者预后是否更佳。慢性乙型肝炎免疫耐受的发生取决于HBV感染时的年龄。在我国,免疫耐受的发生以母婴传播最重要。本研究中有48.0%的感染者母亲为HBsAg阳性,考虑母婴传播的可能性较大。虽有33.7%感染者无明确家族史,但其中部分患者的母亲未进行HBV检测,估计实际母婴传播的概率会更高。本组免疫耐受期HBV感染者血清HBV DNA均表现为高水平,这与免疫耐受期HBV复制活跃相符。由于乙型肝炎免疫耐受的机制尚不清,考虑高病毒负荷可能是免疫耐受的一种表现,也可能是T细胞对HBV低应答的另一原因。有研究显示高病毒负荷的慢性乙型肝炎患者使用拉米夫定治疗,病毒降低后T细胞应答增强[6]。研究显示,HBsAg并非免疫攻击的靶抗原,HBcAg才是主要的靶抗原。本研究显示,免疫耐受期患者肝内大多高表达HBsAg和HBcAg,且HBcAg的表达多呈胞核型,因胞核内的HBcAg不暴露,不能成为靶抗原,故不能激发有效的T细胞反应。既往慢性无症状HBV携带者的肝脏病理报道大都包括免疫耐受期和非活动复制期两部分患者。非活动复制期患者常经历一次或多次免疫清除,其纤维化程度可能偏高。本研究仅包括免疫耐受期患者,推测发生纤维化的比例和程度可能会降低,但结果显示仍有40.8%的患者有纤维化,这与Wang等[7]报道亚洲相当一部分“免疫耐受期”的HBV感染者已出现纤维化一致。2005年我国慢性乙型肝炎防治指南中指出免疫耐受期感染者的肝组织学应无明显异常【1】,据此推测我国部分所谓的“耐受期”HBV感染者实际已不处于耐受期,对这部分感染者应如何界定和诊断、以及制定治疗方案是学术界今后应亟待解决的问题。肝纤维化的发生是肝损伤的创伤愈合反应,反复炎症,继而反复修复,最终导致肝纤维化。本研究证实94.9%的感染者肝脏存在炎性反应,尽管反应较轻,不足以清除HBV,但却可持续破坏被HBV感染的肝细胞,肝细胞破坏和再生循环,进而导致纤维化。2007年美国肝病研究学会制定的乙肝防治指南中指出对于ALT持续正常或轻微升高者不考虑抗病毒治疗,但对于ALT一过性或轻微升高者,尤其是40岁以上者应重视肝活组织检查【8】。而本研究中年龄最小者为4岁,其肝纤维化分期已达S1,因此对于耐受期HBV感染者,无论年龄大小,均应尽量动员肝脏病理检查,以便准确判断疾病程度。血清ALT水平是评价肝损伤最常用的指标之一[9],但对轻~中度坏死炎症的反映并不敏感[10-11]。研究显示既往被列为界定ALT正常值的健康人包括部分非酒精性脂肪肝患者[12],因此,现行ALT正常值上限可能偏高。本研究提示,尽管ALT在正常范围,但相对高水平的患者发生纤维化的概率高、且程度重,推测可能由于ALT正常上限偏高,使一些实际有活动性肝炎的患者误诊为肝功能正常。但本研究中ALT低水平组仍有27.5%患者有肝纤维化,约有7.5%患者纤维化程度较重(S2和S3)。造成免疫耐受的假说很多,本研究中绝大部分耐受期患者均存在肝脏炎症反应,因此推测耐受期患者并非对HBV呈完全耐受,最大的可能性是部分耐受。有关免疫耐受的机制目前尚不清楚,且研究难度很高,但揭示免疫耐受的机制是治疗HBV感染的根本措施,必须加强研究。